VI. Procedura udzielania pomocy medycznej kobietom zakażonym wirusem HIV w czasie ciąży, porodu i okresu poporodowego
51. Opieka lekarska nad kobietami zakażonymi wirusem HIV w okresie ciąży, porodu i połogu odbywa się zgodnie z ust. I i III niniejszej Procedury.
52. Badanie laboratoryjne kobiety ciężarnej na obecność we krwi przeciwciał przeciwko ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności (zwanego dalej HIV) przeprowadza się przy rejestracji do ciąży.
53. Jeżeli pierwszy test na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV jest negatywny, kobiety planujące kontynuację ciąży poddawane są ponownemu badaniu w 28-30 tygodniu. Kobietom, które w ciąży stosowały pozajelitowo substancje psychoaktywne i/lub miały kontakt seksualny z partnerem zakażonym wirusem HIV, zaleca się wykonanie dodatkowych badań w 36. tygodniu ciąży.
54. Badanie biologii molekularnej kobiet ciężarnych na obecność DNA lub RNA wirusa HIV przeprowadza się:
a) po otrzymaniu wątpliwych wyników badań na obecność przeciwciał przeciwko HIV uzyskanych standardowymi metodami (test immunoenzymatyczny (zwany dalej ELISA) i immunoblot);
b) po otrzymaniu negatywnych wyników badań na przeciwciała HIV uzyskanych standardowymi metodami, jeżeli kobieta w ciąży należy do grupy wysokiego ryzyka zakażenia wirusem HIV (dożylne zażywanie narkotyków, seks bez zabezpieczenia z partnerem zakażonym wirusem HIV w ciągu ostatnich 6 miesięcy).
55. Pobieranie krwi podczas badania na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV odbywa się w sali zabiegowej kliniki przedporodowej przy użyciu systemów próżniowych do pobierania krwi, a następnie przekazania krwi do laboratorium organizacji medycznej na podstawie skierowania.
56. Badaniu na obecność przeciwciał HIV towarzyszy obowiązkowe doradztwo przed i po teście.
Poradnictwo pozatestowe przeprowadzane jest dla kobiet w ciąży niezależnie od wyniku badania na obecność przeciwciał HIV i obejmuje omówienie następujących zagadnień: znaczenie uzyskanego wyniku z uwzględnieniem ryzyka zarażenia wirusem HIV; zalecenia dotyczące dalszej taktyki testowania; drogi przenoszenia i metody ochrony przed zakażeniem wirusem HIV; ryzyko przeniesienia wirusa HIV podczas ciąży, porodu i karmienie piersią; metody zapobiegania przenoszeniu zakażenia wirusem HIV z matki na dziecko dostępne dla kobiety w ciąży zakażonej wirusem HIV; możliwość chemioprofilaktyki przeniesienia wirusa HIV na dziecko; możliwe wyniki ciąży; potrzeba obserwacji matki i dziecka; możliwość poinformowania partnera seksualnego i bliskich o wynikach badania.
57. Kobiety w ciąży z dodatnim wynikiem badań laboratoryjnych na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV kierowane są przez lekarza-położnika-ginekologa, a w przypadku jego nieobecności przez lekarza pierwszego kontaktu (lekarza rodzinnego), pracownika medycznego punktu ratownictwa medycznego i położniczego, do Centrum Opieki Położniczej. Zapobieganie i kontrola AIDS podmiotu Federacja Rosyjska na dodatkowe badania, rejestrację w przychodni i przepisanie chemioprofilaktyki w przypadku okołoporodowego przeniesienia wirusa HIV (terapia przeciwretrowirusowa).
Otrzymano informacje pracownicy medyczni w sprawie pozytywnego wyniku badania w kierunku zakażenia wirusem HIV kobiety w ciąży, kobiety rodzącej, kobiety po porodzie, przeciwretrowirusowej profilaktyce przenoszenia zakażenia wirusem HIV z matki na dziecko, wspólnej obserwacji kobiety ze specjalistami Centrum Profilaktyki i Rozwoju Kontrola AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, okołoporodowy kontakt z zakażeniem wirusem HIV u noworodka, nie podlega ujawnieniu, z wyjątkiem przypadków przewidzianych przez obowiązujące przepisy.
58. Dalszą obserwację kobiety w ciąży z ustalonym rozpoznaniem zakażenia wirusem HIV prowadzą wspólnie specjalista chorób zakaźnych w Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu Federacji Rosyjskiej oraz lekarz-położnik-ginekolog w okresie przedporodowym przychodnia w miejscu zamieszkania.
Jeżeli skierowanie (obserwacja) kobiety ciężarnej do Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej jest niemożliwe, obserwację prowadzi lekarz-położnik-ginekolog w miejscu zamieszkania przy wsparciu metodologicznym i doradczym ze strony specjalista chorób zakaźnych w Centrum Profilaktyki i Kontroli AIDS.
W okresie obserwacji kobiety ciężarnej zakażonej wirusem HIV lekarz-położnik-ginekolog poradni przedporodowej przesyła do Centrum Profilaktyki i Kontroli AIDS informacje o przebiegu ciąży, chorobach współistniejących, powikłaniach ciąży, wynikach badań laboratoryjnych podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, w celu dostosowania schematów antyretrowirusowego zapobiegania przenoszeniu wirusa HIV z matki na dziecko i (lub) terapii przeciwretrowirusowej oraz wniosków Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej informacja o charakterystyce przebiegu zakażenia wirusem HIV u kobiety ciężarnej, schemacie przyjmowania leków przeciwretrowirusowych, koordynuje niezbędne metody diagnostyki i leczenia, biorąc pod uwagę stan zdrowia kobiety i przebieg ciąży.
59. Przez cały okres obserwacji kobiety ciężarnej zakażonej wirusem HIV lekarz-położnik poradni przedporodowej, w warunkach zachowania ścisłej poufności (za pomocą kodu), odnotowuje w dokumentacji medycznej kobiety jej zakażenie wirusem HIV, obecność (nieobecność) oraz przyjęcie (odmowa przyjęcia) leków przeciwretrowirusowych niezbędnych do zapobiegania przenoszeniu zakażenia wirusem HIV z matki na dziecko, przepisanych przez specjalistów Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS.
Jeżeli kobieta w ciąży nie posiada leków przeciwretrowirusowych lub odmawia ich przyjmowania, lekarz-położnik-ginekolog kliniki przedporodowej niezwłocznie informuje o tym Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej w celu podjęcia odpowiednich działań.
60. W okresie obserwacji klinicznej kobiety ciężarnej zakażonej wirusem HIV zaleca się unikanie zabiegów zwiększających ryzyko zakażenia płodu (amniopunkcja, biopsja kosmówki). Zaleca się stosowanie nieinwazyjnych metod oceny stanu płodu.
61. W przypadku przyjęcia do szpitala położniczego do porodu kobiety, które nie zostały zbadane w kierunku zakażenia wirusem HIV, kobiety nieposiadające dokumentacji lekarskiej lub posiadające jednorazowe badanie w kierunku zakażenia wirusem HIV, a także te, które w czasie ciąży stosowały dożylnie substancje psychoaktywne lub miały seks bez zabezpieczenia z partnerem zakażonym wirusem HIV, zaleca się wykonanie badań laboratoryjnych szybką metodą na obecność przeciwciał HIV po uzyskaniu świadomej, dobrowolnej zgody.
62. Badaniu rodzącej kobiety w kierunku przeciwciał przeciwko HIV w szpitalu położniczym towarzyszy poradnictwo przed i po badaniu, zawierające informacje o znaczeniu badań, sposobach zapobiegania przeniesieniu wirusa HIV z matki na dziecko (stosowanie leki przeciwretrowirusowe, sposób porodu, cechy karmienia noworodka (po urodzeniu dziecka nie przystawia się do piersi i nie karmi mlekiem matki, lecz przechodzi na karmienie sztuczne).
63. Badanie na obecność przeciwciał HIV za pomocą systemów szybkich testów diagnostycznych dopuszczonych do użytku na terytorium Federacji Rosyjskiej przeprowadzane jest w laboratorium lub na oddziale ratunkowym szpitala położniczego przez pracowników medycznych, którzy przeszli specjalne przeszkolenie.
Badanie przeprowadza się zgodnie z instrukcją załączoną do konkretnego szybkiego testu.
Część krwi pobrana do szybkiego testu jest wysyłana do laboratorium przesiewowego w celu zbadania przeciwciał przeciwko wirusowi HIV przy użyciu standardowych metod (ELISA, w razie potrzeby immunoblot). Wyniki tego badania są natychmiast przekazywane organizacji medycznej.
64. Każdemu badaniu na obecność wirusa HIV przy użyciu szybkich testów musi towarzyszyć obowiązkowe równoległe badanie tej samej porcji krwi metodami klasycznymi (ELISA, immunoblot).
W przypadku uzyskania wyniku pozytywnego pozostała część surowicy lub osocza krwi jest wysyłana do laboratorium Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej w celu przeprowadzenia badania weryfikacyjnego, którego wyniki są natychmiast przewieziono do szpitala położniczego.
65. W przypadku uzyskania pozytywnego wyniku testu na obecność wirusa HIV w laboratorium Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, kobieta z noworodkiem po wypisaniu ze szpitala położniczego kierowana jest do Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej w celu uzyskania porady i dalszego badania.
66. B sytuacje awaryjne, jeśli nie można czekać na wyniki standardowych testów na zakażenie wirusem HIV z Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, decyzja o przeprowadzeniu profilaktycznego kursu terapii przeciwretrowirusowej dla matek Do przeniesienia wirusa HIV na dziecko dochodzi w przypadku wykrycia przeciwciał przeciwko wirusowi HIV za pomocą systemów szybkich testów. Pozytywny wynik szybkiego testu jest podstawą jedynie do przepisania leku przeciwretrowirusowego w profilaktyce przenoszenia zakażenia HIV z matki na dziecko, ale nie do postawienia diagnozy zakażenia wirusem HIV.
67. Szpital położniczy musi zawsze posiadać środki zapobiegające przenoszeniu zakażenia wirusem HIV z matki na dziecko wymagane zapasy leki antyretrowirusowe.
68. Profilaktykę antyretrowirusową kobiety w okresie porodu prowadzi lekarz-położnik-ginekolog prowadzący poród, zgodnie z zaleceniami i standardami zapobiegania przenoszeniu wirusa HIV z matki na dziecko.
69. Profilaktyczny przebieg terapii przeciwretrowirusowej podczas porodu w szpitalu położniczym przeprowadza się:
a) u kobiety rodzącej zakażonej wirusem HIV;
b) z pozytywnym wynikiem szybkiego badania kobiety w czasie porodu;
c) w przypadku występowania wskazań epidemiologicznych:
niemożność przeprowadzenia szybkiego testu lub uzyskania w odpowiednim czasie wyników standardowego testu na przeciwciała HIV u rodzącej kobiety;
historia stosowania pozajelitowego substancji psychoaktywnych lub kontaktów seksualnych z partnerem zakażonym wirusem HIV w czasie obecnej ciąży;
z ujemnym wynikiem testu na zakażenie wirusem HIV, jeżeli od ostatniego pozajelitowego zażycia substancji psychoaktywnych lub kontaktu seksualnego z partnerem zakażonym wirusem HIV upłynęło mniej niż 12 tygodni.
70. Położnik-ginekolog podejmuje działania, aby okres bezwodny nie trwał dłużej niż 4 godziny.
71. Przy porodzie naturalnym kanałem rodnym pochwę leczy się 0,25% wodnym roztworem chlorheksydyny przy przyjęciu do porodu (podczas pierwszego badania pochwy), a w przypadku zapalenia jelita grubego – przy każdym kolejnym badaniu przezpochwowym. Jeżeli przerwa bezwodna trwa dłużej niż 4 godziny, pochwę leczy się chlorheksydyną co 2 godziny.
72. Podczas prowadzenia porodu u kobiety zakażonej wirusem HIV i żyjącego płodu zaleca się ograniczenie zabiegów zwiększających ryzyko zakażenia płodu: stymulacja porodu; intensyfikacja pracy; krocza(episio)tomia; amniotomia; zastosowanie kleszczy położniczych; ekstrakcja próżniowa płodu. Manipulacje te wykonywane są wyłącznie ze względów zdrowotnych.
73. Planowane Sekcja C aby zapobiec zakażeniu śródporodowemu dziecka zakażonego wirusem HIV, przeprowadza się je (w przypadku braku przeciwwskazań) przed rozpoczęciem porodu i pęknięciem płynu owodniowego w obecności co najmniej jednego z następujących warunków:
a) stężenie wirusa HIV we krwi matki (miano wirusa) przed urodzeniem (nie wcześniej niż w 32. tygodniu ciąży) jest większe lub równe 1000 kopiejek/ml;
b) wiremia matki przed urodzeniem jest nieznana;
c) nie stosowano chemioprofilaktyki przeciwretrowirusowej w czasie ciąży (lub była ona prowadzona w monoterapii lub jej czas trwania był krótszy niż 4 tygodnie) lub nie było możliwości zastosowania leków przeciwretrowirusowych w czasie porodu.
74. Jeżeli nie ma możliwości przeprowadzenia chemioprofilaktyki w czasie porodu, cesarskie cięcie może być samodzielną procedurą zapobiegawczą zmniejszającą ryzyko zarażenia dziecka wirusem HIV podczas porodu, nie zaleca się jednak stosowania bezwodnej przerwy dłuższej niż 4 godziny.
75. Ostateczna decyzja o sposobie porodu kobiety zakażonej wirusem HIV decyduje lekarz-położnik-ginekolog prowadzący poród indywidualnie, biorąc pod uwagę stan matki i płodu, porównując w konkretnej sytuacji korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka zakażenia dziecka dziecko podczas cięcia cesarskiego z prawdopodobieństwem powikłań pooperacyjnych i cechami przebiegu zakażenia wirusem HIV.
76. Zaraz po urodzeniu od noworodka od matki zakażonej wirusem HIV pobiera się krew do badania na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi HIV przy użyciu próżniowych systemów pobierania krwi. Krew przesyłana jest do laboratorium Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej.
77. Profilaktykę antyretrowirusową u noworodka przepisuje i prowadzi neonatolog lub pediatra, niezależnie od przyjmowania (odmowy) przez matkę leków antyretrowirusowych w czasie ciąży i porodu.
78. Wskazaniami do przepisania profilaktyki antyretrowirusowej noworodkowi urodzonemu przez matkę zakażoną wirusem HIV, pozytywny wynik szybkiego testu na obecność przeciwciał przeciwko HIV w czasie porodu lub nieznany status HIV w szpitalu położniczym są:
a) wiek noworodka nie przekracza 72 godzin (3 dni) życia w przypadku braku karmienia piersią;
b) w przypadku karmienia piersią (niezależnie od jego czasu trwania) – okres nie dłuższy niż 72 godziny (3 dni) od chwili ostatniego karmienia piersią (z zastrzeżeniem jego późniejszego anulowania);
c) wskazania epidemiologiczne:
nieznany status HIV matki stosującej pozajelitowo substancje psychoaktywne lub utrzymującej kontakt seksualny z partnerem zakażonym wirusem HIV;
negatywny wynik testu na obecność wirusa HIV u matki, która w ciągu ostatnich 12 tygodni zażywała substancje psychoaktywne pozajelitowo lub miała kontakt seksualny z partnerem zakażonym wirusem HIV.
79. Noworodka kąpie się higienicznie roztworem chlorheksydyny (50 ml 0,25% roztworu chlorheksydyny na 10 litrów wody). Jeśli nie można zastosować chlorheksydyny, stosuje się roztwór mydła.
80. Po wypisie ze szpitala położniczego neonatolog lub pediatra szczegółowo i w przystępnej formie wyjaśnia matce lub osobom opiekującym się noworodkiem dalszy schemat chemioterapii dla dziecka, podaje leki przeciwretrowirusowe w celu kontynuacji profilaktyki przeciwretrowirusowej zgodnie z zaleceniami i normami.
Prowadząc profilaktyczny kurs leków przeciwretrowirusowych przy użyciu metod profilaktyki doraźnej, matka i dziecko wypisywane są ze szpitala położniczego po ukończeniu kursu profilaktycznego, to znaczy nie wcześniej niż 7 dni po urodzeniu.
W szpitalu położniczym kobiety zakażone wirusem HIV konsultowane są w kwestii zaprzestania karmienia piersią i za zgodą kobiety podejmowane są działania mające na celu przerwanie laktacji.
81. Dane dotyczące dziecka urodzonego przez matkę zakażoną wirusem HIV, profilaktyki antyretrowirusowej dla kobiety w czasie porodu i noworodka, sposobu porodu i karmienia noworodka są wskazane (kodem warunkowym) w dokumentacji medycznej matki i dziecka i przekazany do Centrum Zapobiegania i Kontroli AIDS podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej, a także do kliniki dziecięcej, w której dziecko będzie obserwowane.
Plan zarządzania ciążą w klinice przedporodowej reguluje określony dokument regulacyjny.
Zarządzenie o prowadzeniu ciąży nr 572 reguluje kwestie dotyczące udzielania opieki medycznej w zakresie położnictwa i ginekologii. Nie dotyczy stosowania technologii wspomaganego rozrodu. Niniejsze zarządzenie dotyczące prowadzenia ciąży obowiązuje wszystkie organizacje i instytucje medyczne świadczące opiekę położniczą i ginekologiczną.
Protokół kliniczny postępowania w ciąży: plan postępowania w ciąży zgodnie z zarządzeniem 572n.
Kobietom w ciąży należy zapewnić nie tylko podstawową opiekę zdrowotną, ale także specjalistyczną, najnowocześniejszą opiekę medyczną i ratownictwo medyczne.
Przy zapewnieniu opieki medycznej kobietom w ciąży przewiduje się dwa główne etapy:
- Opieka ambulatoryjna świadczona przez lekarzy-położników-ginekologów;
- Leczenie szpitalne w przypadku powikłań w czasie ciąży.
Podczas normalnej ciąży kobieta powinna poddawać się badaniom specjalistów w określonych odstępach czasu:
- Położnik-ginekolog – co najmniej 7 razy w czasie ciąży;
- Terapeuta – 2 razy;
- Dentysta – 2 razy.
Wystarczy raz w ciąży odwiedzić otolaryngologa i okulistę. Jeśli to konieczne, możesz skontaktować się z innymi lekarzami.
Zarządzenie nr 572n „Zarządzanie ciążą” stanowi, że kobieta w ciąży musi przejść trzy obowiązkowe badania USG w następujących terminach:
- 11-14 tygodni;
- 18-21 tygodni;
- 30-34 tygodnie.
Jeśli wyniki badań wykażą, że u płodu występuje wysokie ryzyko zaburzeń chromosomowych, wówczas ciężarna kobieta kierowana jest do medycznego ośrodka genetycznego w celu potwierdzenia lub wykluczenia wstępnej diagnozy. Jeśli rozwój wad wrodzonych zostanie potwierdzony, rada lekarzy powinna określić dalszą taktykę prowadzenia ciąży.
Jeśli u płodu występują poważne nieprawidłowości chromosomalne i występują wady wrodzone, wówczas po uzyskaniu opinii rady lekarskiej kobieta może przerwać ciążę na każdym etapie jej rozwoju. Sztuczne przerwanie ciąży można przeprowadzić:
- Na oddziale ginekologicznym, jeśli okres wynosi 22 tygodnie lub krócej;
- Na oddziale obserwacyjnym szpitala położniczego, jeśli okres ten przekracza 22 tygodnie.
Prowadzenie ciąży – zarządzenie Ministra Zdrowia w sprawie obserwacji ambulatoryjnej
Głównym zadaniem obserwacji ambulatoryjnej kobiet w ciąży jest zapobieganie i wczesne wykrywanie wszelkiego rodzaju powikłań w czasie ciąży, porodu i okresu poporodowego.
Kiedy kobieta rejestruje się w LCD, stosuje się do niej standard zarządzania ciążą. Zarządzenie 572n opisuje kolejność badań i procedur diagnostycznych pewien okres ciąża. Na przykład po rejestracji kobieta musi odwiedzić lekarzy wąskich specjalizacji, takich jak okulista, dentysta, otolaryngolog, endokrynolog i inni. Ponadto wszystkie badania muszą zostać zakończone przed upływem 12 tygodni.
Każda kobieta w ciąży pragnie być jak najbardziej chroniona w okresie rodzenia dziecka i w chwili jego porodu. Standardowa opieka medyczna nie zawsze odpowiada potrzebom przyszłej mamy – wiele badań i badań trzeba wykonywać w różnych klinikach i laboratoriach za opłatą. Dzięki wykupieniu polisy VHI koszty ciąży i porodu są znacznie niższe, gdyż kobieta w ciąży nie płaci dodatkowo za każde niezbędne badanie i zapewnia sobie terminową i wysokiej jakości opiekę medyczną.
Stanowisko w sprawie skierowania do szpitala
Jeśli kobieta jest zagrożona aborcją, jej leczenie powinno odbywać się w wyspecjalizowanych placówkach medycznych wyposażonych we cały niezbędny sprzęt. Do takich instytucji należą:
- Zakład Patologii Kobiet Ciężarnych;
- Oddział Ginekologiczny;
- Oddziały specjalistyczne w prywatnych ośrodkach medycznych.
Planując wysłanie kobiety do szpitala położniczego w celu porodu, lekarze muszą wziąć pod uwagę stopień ryzyka określonych powikłań. Zagrożenia te są identyfikowane podczas badania w trzecim trymestrze ciąży.
Procedura udzielania opieki medycznej zgodnie z profilem"Położnictwo i ginekologia"
ZATWIERDZONE zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 01 listopada 2012 r. nr 572n
1. Niniejsza Procedura reguluje świadczenie opieki medycznej w zakresie „położnictwa i ginekologii (z wyjątkiem stosowania technologii wspomaganego rozrodu).”
2. Niniejsza Procedura dotyczy organizacji medycznych świadczących opiekę położniczo-ginekologiczną, niezależnie od formy ich własności.
I. Procedura udzielania pomocy medycznej kobietom w ciąży
3. Opieka medyczna dla kobiet w ciąży sprawowana jest w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, specjalistycznej, w tym zaawansowanej technologii, oraz doraźnej, w tym specjalistycznej opieki doraźnej, opieki medycznej w organizacjach medycznych posiadających uprawnienia do wykonywania działalności leczniczej, w tym pracy (usług) ) w „położnictwie i ginekologii (z wyjątkiem stosowania technologii wspomaganego rozrodu).”
4. Procedura zapewnienia opieki medycznej kobietom w czasie ciąży obejmuje dwa główne etapy:
ambulatoryjne, prowadzone przez położników-ginekologów, a w przypadku ich nieobecności w czasie fizjologicznie przebiegającej ciąży – przez lekarzy pierwszego kontaktu (lekarzy rodzinnych), pracowników medycznych placówek ratownictwa położniczego (jednocześnie w przypadku powikłań ciąży należy skonsultować się z lekarzem położnikiem – ginekologiem i specjalistą profilu choroby);
szpitalne, prowadzone na oddziałach patologii ciąży (w przypadku powikłań położniczych) lub wyspecjalizowanych oddziałach (w przypadku chorób somatycznych) organizacji medycznych.
5. Opieka lekarska nad kobietami w okresie ciąży odbywa się zgodnie z niniejszą Procedurą, na podstawie kart trasowania, z uwzględnieniem wystąpienia powikłań w czasie ciąży, w tym chorób pozagenitalnych.
6. W fizjologicznym przebiegu ciąży badania kobiet w ciąży przeprowadza się:
położnik-ginekolog – co najmniej siedem razy;
przez lekarza pierwszego kontaktu – co najmniej dwukrotnie;
przez dentystę – co najmniej dwukrotnie;
otorynolaryngolog, okulista – co najmniej raz (nie później niż 7-10 dni od pierwszej wizyty w poradni przedporodowej);
przez innych specjalistów medycyny – zgodnie ze wskazaniami, biorąc pod uwagę współistniejącą patologię.
Badanie przesiewowe USG (zwane dalej USG) przeprowadza się trzykrotnie: w wieku ciążowym 11-14 tygodni, 18-21 tygodni i 30-34 tygodnie.
Gdy okres ciąży wynosi 11-14 tygodni, ciężarna kierowana jest do placówki medycznej wykonującej diagnostykę prenatalną na poziomie eksperckim w celu przeprowadzenia kompleksowej diagnostyki prenatalnej (prenatalnej) zaburzeń rozwoju dziecka, w tym badania USG przez lekarzy specjalistów, którzy przeszli badania specjalne przeszkolenie i uprawnienia do wykonywania badań przesiewowych USG w pierwszym trymestrze ciąży oraz oznaczania markerów surowicy matki (białka osocza A związanego z ciążą (PAPP-A) i wolnej podjednostki beta ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej), a następnie kompleksowego obliczenia w programie ryzyko urodzenia dziecka z patologią chromosomową.
W 18-21 tygodniu ciąży kobieta w ciąży zostaje wysłana do organizacji medycznej, która zapewnia diagnostykę prenatalną w celu wykonania USG w celu wykluczenia późno ujawniających się wad wrodzonych płodu.
Gdy ciąża trwa 30-34 tygodnie, w miejscu obserwacji ciężarnej wykonuje się badanie USG.
7. W przypadku stwierdzenia u kobiety ciężarnej wysokiego ryzyka wystąpienia wad chromosomowych u płodu (ryzyko indywidualne 1/100 lub wyższe) w pierwszym trymestrze ciąży i (lub) wykrycia wad wrodzonych (wad rozwojowych) u płodu w okresie pierwszy, drugi i drugi trymestr III trymestry ciąży, lekarz-położnik-ginekolog kieruje ją do medycznej konsultacji genetycznej (ośrodka) w celu uzyskania medycznej porady genetycznej oraz ustalenia lub potwierdzenia diagnozy prenatalnej za pomocą badań inwazyjnych.
Jeżeli podczas medycznej konsultacji genetycznej (ośrodek) zostanie postawiona diagnoza prenatalna wad wrodzonych (wad rozwojowych) u płodu, dalsze taktyki postępowania w ciąży ustala rada lekarzy okołoporodowych.
W przypadku stwierdzenia zaburzeń chromosomowych oraz wad wrodzonych (wad rozwojowych) u płodu o niekorzystnym rokowaniu dla życia i zdrowia dziecka po urodzeniu, przerwanie ciąży ze względów medycznych następuje niezależnie od wieku ciążowego decyzją rada lekarzy okołoporodowych po uzyskaniu świadomej, dobrowolnej zgody kobiety ciężarnej.
W celu sztucznego przerwania ciąży ze względów medycznych do 22 tygodnia, ciężarną kieruje się na oddział ginekologiczny. Przerwanie ciąży (poród) po 22 tygodniach lub dłużej odbywa się na oddziale obserwacyjnym szpitala położniczego.
8. W przypadku prenatalnie zdiagnozowanych wad wrodzonych (wad rozwojowych) u płodu należy przeprowadzić okołoporodową konsultację lekarską, w skład której wchodzą lekarz-położnik-ginekolog, neonatolog i chirurg dziecięcy. Jeżeli zgodnie z wnioskiem rady lekarzy okołoporodowych możliwa jest korekcja chirurgiczna w okresie noworodkowym, kobiety w ciąży kierowane są na poród do szpitali położniczych, które posiadają oddziały intensywnej terapii i intensywnej terapii dla noworodków, obsługiwane przez neonatologa pracującego całodobową, biegłą w zakresie metod resuscytacji i intensywnej terapii noworodków.
W przypadku występowania wad wrodzonych (wad rozwojowych) płodu wymagających specjalistycznej, w tym zaawansowanej technologicznie opieki medycznej nad płodem lub noworodkiem w okresie okołoporodowym, przeprowadza się konsultację lekarską, w skład której wchodzi lekarz-położnik-ginekolog, diagnosta ultrasonograficzny lekarz, genetyk, neonatolog, kardiolog dziecięcy i chirurg dziecięcy. Jeżeli nie jest możliwe zapewnienie niezbędnej opieki medycznej w podmiocie Federacji Rosyjskiej, kobieta w ciąży, po zawarciu rady lekarskiej, jest kierowana do organizacji medycznej posiadającej uprawnienia do świadczenia tego rodzaju opieki medycznej.
9. Głównym zadaniem ambulatoryjnej obserwacji kobiet w czasie ciąży jest profilaktyka i wczesna diagnostyka ewentualnych powikłań ciąży, porodu, okresu poporodowego i patologii noworodków.
W przypadku rejestracji kobiety w ciąży zgodnie z wnioskami lekarzy specjalistów, lekarz-położnik-ginekolog przed 11-12 tygodniem ciąży wyciąga wniosek o możliwości donoszenia ciąży.
Ostatecznego wniosku o możliwości donoszenia ciąży, biorąc pod uwagę stan kobiety ciężarnej i płodu, do 22 tygodnia ciąży dokonuje lekarz-położnik-ginekolog.
10. W celu sztucznego przerwania ciąży ze względów medycznych do 22 tygodnia ciąży kobiety kierowane są na oddziały ginekologiczne organizacji medycznych, które mają możliwość zapewnienia kobiecie specjalistycznej (w tym intensywnej terapii) opieki medycznej (jeśli są lekarze specjaliści) o odpowiednim profilu, dla którego istnieją wskazania do sztucznego przerwania ciąży).
11. Etapy opieki lekarskiej nad kobietą w okresie ciąży, porodu i okresu poporodowego określa Załącznik nr 5 do niniejszej Procedury.
12. Jeżeli jest to wskazane, kobietom w ciąży oferujemy dalsze leczenie i rehabilitację w organizacjach sanatoryjno-uzdrowiskowych, z uwzględnieniem profilu choroby.
13. W przypadku zagrażającej aborcji leczenie kobiety ciężarnej odbywa się w placówkach ochrony macierzyństwa i dzieciństwa (oddział patologii ciąży, oddział ginekologiczny z oddziałami utrzymania ciąży) oraz wyspecjalizowanymi oddziałami organizacji medycznych zajmujących się utrzymaniem ciąży .
14. Lekarze poradni położniczej planowo kierują kobiety ciężarne do szpitala w celu porodu, biorąc pod uwagę stopień ryzyka powikłań podczas porodu.
Zasady organizacji działalności poradni położniczej, zalecane standardy kadrowe oraz standard wyposażenia poradni położniczej określają załączniki nr 1 - 3 do niniejszej Procedury.
Zasady organizacji pracy lekarza-położnika-ginekologa w poradni przedporodowej określa Załącznik nr 4 do niniejszej Procedury.
15. W przypadku chorób pozagenitalnych wymagających leczenia szpitalnego, kobietę ciężarną kieruje się do specjalistycznych oddziałów organizacji medycznych, niezależnie od etapu ciąży, pod wspólną obserwacją i leczeniem przez specjalistę profilu choroby i lekarza położnika- ginekolog.
W przypadku powikłań położniczych kobieta w ciąży kierowana jest do szpitala położniczego.
W przypadku połączenia powikłań ciąży i patologii pozagenitalnej kobieta w ciąży zostaje wysłana do szpitala organizacji medycznej zgodnie z profilem choroby, który określa ciężkość stanu.
W celu zapewnienia szpitalnej opieki medycznej kobietom w ciąży zamieszkującym tereny oddalone od szpitali położniczych, które nie mają bezpośrednich wskazań do skierowania na oddział patologii ciąży, ale wymagają nadzoru lekarskiego w celu zapobieżenia rozwojowi ewentualnych powikłań, ciężarna kierowana jest do Oddziału Patologii Ciąży. oddział opieki pielęgniarskiej dla kobiet w ciąży.
Zasady organizacji działalności oddziału opieki pielęgniarskiej nad kobietami w ciąży, zalecane standardy kadrowe oraz standard wyposażenia oddziału opieki pielęgniarskiej nad kobietami w ciąży określają załączniki nr 28 - 30 do niniejszej Procedury.
Do szpitali dziennych kierowane są kobiety w okresie ciąży i połogu, które wymagają inwazyjnych manipulacji, codziennego monitorowania i (lub) zabiegów medycznych, ale nie wymagają całodobowego monitorowania i leczenia, a także dalszego monitorowania i leczenia po pobycie w szpitalu. szpital całodobowy. Zalecany czas pobytu na oddziale dziennym wynosi 4-6 godzin na dobę.
16. W przypadku porodu przedwczesnego w 22. tygodniu ciąży lub dłużej, kobieta kierowana jest do szpitala położniczego, w którym znajduje się oddział (oddziały) reanimacji i intensywnej terapii noworodków.
17. Jeżeli okres ciąży wynosi 35-36 tygodni, biorąc pod uwagę przebieg ciąży w poszczególnych trymestrach, ocena ryzyka powikłań w dalszym przebiegu ciąży i porodu na podstawie wyników wszystkich przeprowadzonych badań, w tym konsultacji z lekarzami specjalistami lekarz-położnik-ginekolog stawia pełną diagnozę kliniczną i ustala miejsce planowanego porodu.
Kobieta w ciąży i członkowie jej rodziny są z wyprzedzeniem informowani przez lekarza-położnika-ginekologa o placówce medycznej, w której planowany jest poród. Kwestia konieczności skierowania dziecka do szpitala przed porodem jest ustalana indywidualnie.
18. Kobiety w ciąży kierowane są na oddziały konsultacyjne i diagnostyczne ośrodków okołoporodowych:
a) przy chorobach pozagenitalnych ustalenie taktyki położniczej i dalsza obserwacja wspólnie ze specjalistami w zakresie profilu choroby, m.in. wzrostu ciężarnej poniżej 150 cm, alkoholizmu, narkomanii u jednego lub obojga małżonków;
b) z obciążonym wywiadem położniczym (wiek do 18 lat, pierworodność powyżej 35 lat, poronienia, niepłodność, przypadki zgonów okołoporodowych, urodzenie dzieci z dużą i niską masą ciała, blizna macicy, stan przedrzucawkowy, rzucawka, krwotok położniczy, operacje na macica i przydatki, urodzenie dzieci z wadami wrodzonymi, kret groniasty, przyjmowanie leków teratogennych);
c) z powikłaniami położniczymi ( wczesna toksykoza z zaburzeniami metabolicznymi, zagrożeniem poronieniem, zaburzeniami nadciśnieniowymi, anatomicznie wąską miednicą, konfliktem immunologicznym (izosensybilizacja Rh i ABO), anemią, nieprawidłowym położeniem płodu, patologią łożyska, zaburzeniami łożyska, ciążą mnogą, wielowodziem, małowodziem, ciążą indukowaną, podejrzeniem zakażenia wewnątrzmacicznego, obecnością guzopodobnych formacji macicy i przydatków);
d) ze stwierdzoną patologią rozwoju płodu w celu ustalenia taktyki położniczej i miejsca porodu.
II. Procedura objęcia opieką medyczną kobiety w ciąży z wrodzonymi wadami narządów wewnętrznych płodu
19. W przypadku stwierdzenia wady wrodzonej (zwanej dalej wadą wrodzoną) u płodu wymagającego leczenia chirurgicznego, rada lekarska, w skład której wchodzą lekarz-położnik-ginekolog, lekarz diagnosta USG, genetyk, chirurg dziecięcy, lekarz kardiolog, kardiolog – chirurg naczyniowy ustala rokowania dotyczące rozwoju płodu i życia noworodka. Wnioski z konsultacji lekarskiej przekazywane są kobiecie ciężarnej do przedstawienia w miejscu obserwacji ciąży.
20. Lekarz prowadzący udziela kobiecie ciężarnej informacji o wynikach badania, obecności wad wrodzonych u płodu oraz rokowaniach dla zdrowia i życia noworodka, sposobach leczenia i związanych z tym zagrożeniach, możliwe opcje interwencji lekarskiej, jej następstw i wyników leczenia, na podstawie których kobieta podejmuje decyzję o ciąży lub przerwaniu ciąży.
21. Jeżeli płód ma wadę wrodzoną uniemożliwiającą życie lub ma wady złożone o niekorzystnym rokowaniu dla życia i zdrowia, z wadą wrodzoną prowadzącą do trwałej utraty funkcji organizmu ze względu na ciężkość i objętość zmiany przy braku metody skuteczne leczenie, podano informację o możliwości sztucznego przerwania ciąży ze względów medycznych.
22. Jeżeli kobieta odmawia przerwania ciąży ze względu na obecność wad wrodzonych lub innych wad złożonych uniemożliwiających życie, ciążę przeprowadza się zgodnie z rozdziałem I niniejszego Procedury. O organizacji medycznej porodu decyduje obecność chorób pozagenitalnych u kobiety w ciąży, charakterystyka przebiegu ciąży oraz obecność oddziału intensywnej terapii (oddziału) dla noworodków w szpitalu położniczym.
23. W przypadku pogorszenia się stanu płodu i rozwoju zaburzeń łożyska ciężarna zostaje wysłana do szpitala położniczego.
24. Przy podejmowaniu decyzji o miejscu i terminie porodu kobiety ciężarnej z chorobą układu krążenia u płodu wymagającej opieki chirurgicznej rada lekarska, w skład której wchodzą: lekarz-położnik-ginekolog, kardiochirurg (kardiolog), kardiolog dziecięcy (pediatra) Pediatra (neonatolog) kieruje się następującymi przepisami:
24.1. Jeżeli płód ma wrodzoną wadę serca wymagającą pilnej interwencji chirurgicznej po urodzeniu dziecka, ciężarna jest kierowana do porodu do organizacji medycznej posiadającej uprawnienia do wykonywania działalności leczniczej, w tym pracy (usług) w „położnictwie i ginekologii ( z wyjątkiem stosowania technologii wspomaganego rozrodu), „chirurgia sercowo-naczyniowa” i (lub) „chirurgia dziecięca” oraz posiadanie możliwości zapewnienia doraźnej opieki chirurgicznej, w tym z udziałem kardiochirurgów z wyspecjalizowanych organizacji medycznych, lub w szpitalu położniczym który obejmuje oddział intensywnej terapii i intensywnej terapii noworodków oraz oddział intensywnej terapii do awaryjnego transportu noworodka do organizacji medycznej zapewniającej opiekę medyczną w zakresie chirurgii sercowo-naczyniowej w celu interwencji medycznej.
Do chorób wrodzonych wymagających natychmiastowej interwencji medycznej w ciągu pierwszych siedmiu dni życia należą:
prosta transpozycja wielkich tętnic;
zespół hipoplastyczny lewego serca;
zespół hipoplastyczny prawego serca;
przedprzewodowa koarktacja aorty;
przerwanie łuku aorty;
krytyczne zwężenie płuc;
krytyczne zwężenie zastawki aortalnej;
złożona wrodzona choroba serca, której towarzyszy zwężenie tętnicy płucnej;
atrezja płuc;
całkowity nieprawidłowy drenaż żył płucnych;
24.2. Jeśli płód ma wrodzoną wadę serca wymagającą zaplanowanej interwencji chirurgicznej w ciągu pierwszych 28 dni do trzech miesięcy życia dziecka, ciężarna kobieta jest wysyłana w celu porodu do placówki medycznej posiadającej oddział intensywnej terapii noworodków.
Jeżeli diagnoza zostanie potwierdzona i istnieją wskazania do interwencji chirurgicznej, rada lekarska składająca się z lekarza-położnika-ginekologa, kardiochirurga (kardiologa dziecięcego), neonatologa (pediatry) ustala plan leczenia wskazujący termin interwencji medycznej dla noworodek na oddziale kardiochirurgii. Transport noworodka do miejsca specjalistycznej, w tym najnowocześniejszej opieki medycznej, przeprowadza wizytujący zespół anestezjologiczno-resuscytacyjny noworodkowy.
Do chorób wrodzonych wymagających planowej interwencji chirurgicznej w ciągu pierwszych 28 dni życia dziecka zalicza się:
wspólny pień tętniczy;
koarktacja aorty (in utero) z objawami narastającego gradientu na cieśni po urodzeniu (oceniana na podstawie dynamicznego prenatalnego monitorowania echokardiograficznego);
umiarkowane zwężenie zastawki aortalnej, tętnicy płucnej z cechami narastającego gradientu ciśnień (ocena na podstawie dynamicznego prenatalnego monitorowania echokardiograficznego);
istotny hemodynamicznie przetrwały przewód tętniczy;
duży ubytek przegrody aortalno-płucnej;
nieprawidłowe odejście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej;
hemodynamicznie istotny przetrwały przewód tętniczy u wcześniaków.
24.3. Wrodzone wady serca wymagające interwencji chirurgicznej do trzeciego miesiąca życia obejmują:
pojedyncza komora serca bez zwężenia płuc; komunikacja przedsionkowo-komorowa, postać pełna bez zwężenia tętnicy płucnej;
atrezja zastawki trójdzielnej;
duże ubytki przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej;
tetralogia Fallota;
podwójne pochodzenie naczyń z prawej (lewej) komory.
25. Decydując o miejscu i terminie porodu kobiety ciężarnej z wadą wrodzoną (zwaną dalej wadą wrodzoną) u płodu (z wyjątkiem wad wrodzonych) wymagającą leczenia operacyjnego, rada lekarska składająca się z lekarza położnika -ginekolog, chirurg dziecięcy, genetyk i lekarz diagnosta USG kierują się następującymi przepisami:
25.1. Jeżeli u płodu występuje izolowana wada wrodzona (uszkodzenie jednego narządu lub układu) i nie ma danych prenatalnych wskazujących na możliwe połączenie wady z zespołami genetycznymi lub nieprawidłowościami chromosomalnymi, ciężarna kierowana jest na poród do szpitala położniczego, w którym uczestniczy m.in. oddział intensywnej terapii noworodków i oddział intensywnej terapii do awaryjnego transportu noworodka do specjalistycznego szpitala dziecięcego zapewniającego opiekę medyczną z zakresu chirurgii dziecięcej, w celu interwencji chirurgicznej w celu ustabilizowania stanu. Transport noworodka do miejsca specjalistycznej, w tym najnowocześniejszej opieki medycznej, przeprowadza wizytujący zespół anestezjologiczno-resuscytacyjny noworodkowy.
Z kobietami w ciąży z wrodzonymi wadami rozwojowymi płodu tego typu mogą się również konsultować lekarze specjaliści rady lekarzy okołoporodowych (położnik-ginekolog, chirurg dziecięcy, genetyk, lekarz USG) federalnych organizacji medycznych. Na podstawie wyników konsultacji można je wysłać do szpitali położniczych federalnych organizacji medycznych w celu zapewnienia opieki noworodkowi na oddziale chirurgii noworodkowej, oddziale intensywnej terapii noworodków.
Izolowane CDF obejmują:
wytrzewienie;
atrezja jelit (z wyjątkiem atrezji dwunastnicy);
formacje wolumetryczne o różnych lokalizacjach;
wady rozwojowe płuc;
wady rozwojowe układu moczowego z prawidłową ilością płynu owodniowego;
25.2. jeśli u płodu występują wady wrodzone, często połączone z nieprawidłowościami chromosomalnymi lub obecnością mnogich wad wrodzonych, maksymalnie wczesne daty W czasie ciąży w ośrodku okołoporodowym wykonuje się dodatkowe badanie w celu ustalenia rokowań dla życia i zdrowia płodu (konsultacja z genetykiem i kariotypowanie w wyznaczonym terminie, echokardiografia płodu, rezonans magnetyczny płodu). Na podstawie wyników badań dodatkowych lekarze specjaliści z rady lekarzy okołoporodowych federalnej organizacji medycznej konsultują się w celu podjęcia decyzji o miejscu porodu kobiety ciężarnej.
Wrodzone wady rozwojowe płodu, często połączone z nieprawidłowościami chromosomalnymi lub obecnością wielu wad wrodzonych, obejmują:
ruptura pępkowa;
atrezja dwunastnicy;
atrezja przełyku;
wrodzona przepuklina przeponowa;
wady układu moczowego, któremu towarzyszy małowodzie.
III. Procedura zapewnienia opieki lekarskiej kobietom w czasie porodu i w okresie poporodowym
26. Opieka medyczna nad kobietą w czasie porodu i w okresie poporodowym świadczona jest w ramach specjalistycznej, w tym zaawansowanej technologii, i doraźnej opieki medycznej, w tym specjalistycznej opieki medycznej w nagłych przypadkach, w organizacjach medycznych posiadających uprawnienia do wykonywania działalności leczniczej, w tym pracy (usług) na „ położnictwa i ginekologii (z wyjątkiem stosowania technologii wspomaganego rozrodu).”
27. Zasady organizacji działalności szpitala (oddziału) położniczego, zalecane standardy kadrowe oraz standard wyposażenia szpitala (oddziału) położniczego określają załączniki nr 6 – 8 do niniejszej Procedury.
Zasady organizacji działalności ośrodka okołoporodowego, zalecane standardy kadrowe oraz standard wyposażenia ośrodka okołoporodowego określają załączniki nr 9 – 11 do niniejszej Procedury.
Zasady organizacji działalności Centrum Ochrony Matki i Dziecka określa Załącznik nr 16 do niniejszej Procedury.
28. W celu zapewnienia dostępnej i wysokiej jakości opieki medycznej kobietom w ciąży, w czasie porodu i połogu, udzielanie opieki medycznej kobietom w okresie ciąży, porodu i okresu poporodowego odbywa się w oparciu o karty trasowania, które umożliwiają możliwe jest zapewnienie zróżnicowanej objętości badań i leczenia w zależności od stopnia ryzyka powikłań, biorąc pod uwagę strukturę, pojemność łóżka, poziom wyposażenia i zapewnienie wykwalifikowanego personelu organizacji medycznych.
W zależności od liczby łóżek, wyposażenia i obsady kadrowej organizacje medyczne zapewniające opiekę medyczną kobietom w czasie porodu i w okresie poporodowym dzielą się na trzy grupy ze względu na możliwość zapewnienia opieki medycznej:
a) grupa pierwsza – szpitale położnicze, które nie zapewniają całodobowej obecności lekarza-położnika-ginekologa;
b) grupę drugą – szpitale położnicze (szpitale (oddziały) położnicze, w tym specjalistyczne ze względu na rodzaj patologii), które posiadają w swojej strukturze oddziały intensywnej terapii (oddział anestezjologii i reanimacji) dla kobiet oraz oddziały resuscytacji i intensywnej terapii dla noworodków, a także międzypowiatowe ośrodki okołoporodowe, w skład których wchodzą oddział anestezjologiczno-reanimacyjny (oddziały intensywnej terapii) dla kobiet oraz oddział resuscytacji i intensywnej terapii noworodków;
c) 3. Grupa A – szpitale położnicze, w skład których wchodzą oddział anestezjologii i reanimacji dla kobiet, oddział resuscytacji i intensywnej terapii noworodków, oddział patologii noworodków i wcześniaków (II etap opieki pielęgniarskiej), zdalny punkt konsultacji położniczej z oddziałem -zespoły anestezjologii i resuscytacji położniczej zapewniające doraźną i doraźną opiekę medyczną;
d) trzecia grupa B – szpitale położnicze federalnych organizacji medycznych zapewniające specjalistyczną, w tym zaawansowaną technologicznie, opiekę medyczną kobietom w czasie ciąży, porodu, okresu poporodowego oraz noworodkom, opracowujące i powielające nowe metody diagnostyki i leczenia położniczego, ginekologicznego i noworodkowego patologii oraz wdrażanie monitoringu i wsparcia organizacyjno-metodycznego działalności szpitali położniczych w podmiotach Federacji Rosyjskiej.
29.1. Kryteriami ustalania fazowania opieki medycznej i kierowania kobiet w ciąży do szpitali położniczych pierwszej grupy (niskiego ryzyka) są:
brak chorób pozagenitalnych u kobiety ciężarnej lub stan somatyczny kobiety nie wymagający działań diagnostycznych i terapeutycznych w celu skorygowania chorób pozagenitalnych;
brak specyficznych powikłań procesu ciążowego w czasie tej ciąży (obrzęki, białkomocz i zaburzenia nadciśnieniowe w czasie ciąży, porodu i okresu poporodowego, przedwczesny poród, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego);
prezentacja głowowa płodu z małym płodem (do 4000 g) i prawidłowymi wymiarami miednicy matki;
u kobiety nie występowała żadna historia zgonów przed, w trakcie lub we wczesnym okresie noworodkowym;
brak powikłań podczas poprzednich porodów, takich jak krwawienie hipotoniczne, głębokie pęknięcia tkanek miękkich kanału rodnego, uraz porodowy u noworodka.
Jeżeli istnieje ryzyko powikłań porodowych, kobiety w ciąży kierowane są do szpitali położniczych II, III grupy A i III B zgodnie z planem.
29.2. Kryteriami ustalania fazowania opieki medycznej i kierowania kobiet w ciąży do szpitali położniczych drugiej grupy (średniego ryzyka) są:
wypadanie zastawki mitralnej bez zaburzeń hemodynamicznych;
wyrównane choroby układu oddechowego (bez niewydolności oddechowej);
powiększenie tarczycy bez dysfunkcji;
krótkowzroczność I i II stopnia bez zmian w dnie oka;
przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek bez dysfunkcji;
zakażenia dróg moczowych bez zaostrzenia;
choroby przewodu żołądkowo-jelitowego (przewlekłe zapalenie żołądka, zapalenie dwunastnicy, zapalenie okrężnicy);
ciąża po terminie;
spodziewane duże owoce;
anatomiczne zwężenie miednicy I-II stopień;
prezentacja płodu pośladkowa;
niska pozycjałożysko potwierdzone badaniem USG w 34-36 tygodniu;
historia urodzenia martwego dziecka;
ciąża mnoga;
wywiad dotyczący cięcia cesarskiego przy braku cech uszkodzenia blizny macicy;
blizna na macicy po zachowawczej miomektomii lub perforacji macicy przy braku cech uszkodzenia blizny na macicy;
blizna na macicy po zachowawczej miomektomii lub perforacji macicy przy braku cech uszkodzenia blizny;
ciąża po leczeniu niepłodności dowolnego pochodzenia, ciąża po zapłodnieniu in vitro i transferze zarodka;
wielowodzie;
przedwczesny poród, w tym prenatalne pęknięcie płynu owodniowego, w wieku ciążowym 33-36 tygodni, w przypadku możliwości zapewnienia noworodkowi pełnej opieki resuscytacyjnej i braku możliwości skierowania do trzeciej grupy (wysokiego ryzyka) ) szpital położniczy;
opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego stopnia I-II.
29.3. Kryteriami ustalania faz opieki medycznej i kierowania kobiet ciężarnych do szpitali położniczych III grupy A (wysokie ryzyko) są:
przedwczesny poród, w tym prenatalne pęknięcie płynu owodniowego, w przypadku wieku ciążowego poniżej 32 tygodni, przy braku przeciwwskazań do transportu;
łożysko przodujące potwierdzone badaniem USG w 34-36 tygodniu;
poprzeczna i ukośna pozycja płodu;
stan przedrzucawkowy, rzucawka;
cholestaza, hepatoza kobiet w ciąży;
historia cięcia cesarskiego, jeśli występują oznaki uszkodzenia blizny macicy;
blizna na macicy po zachowawczej miomektomii lub perforacji macicy, jeśli występują oznaki uszkodzenia blizny;
ciąża po rekonstrukcyjnej operacji plastycznej narządów płciowych, pęknięcie krocza III-IV stopnia podczas poprzednich porodów;
opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego stopnia II-III;
izoimmunizacja podczas ciąży;
obecność wad wrodzonych (wad rozwojowych) u płodu wymagających korekcji chirurgicznej;
choroby metaboliczne płodu (wymagające leczenia bezpośrednio po urodzeniu);
obrzęk płodu;
ciężkie wielowodzie i małowodzie;
choroby układu sercowo-naczyniowego (reumatyczne i wrodzone wady serca niezależnie od stopnia niewydolności krążenia, wypadanie zastawki mitralnej z zaburzeniami hemodynamicznymi, operowane wady serca, zaburzenia rytmu, zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie, przewlekłe nadciśnienie tętnicze);
zakrzepica, choroba zakrzepowo-zatorowa i zakrzepowe zapalenie żył w historii i podczas obecnej ciąży;
choroby układu oddechowego, którym towarzyszy rozwój niewydolności płuc lub krążeniowo-oddechowej;
rozsiane choroby tkanki łącznej, zespół antyfosfolipidowy;
choroby nerek, którym towarzyszy niewydolność nerek lub nadciśnienie tętnicze, wady rozwojowe dróg moczowych, ciąża po nefrektomii;
choroby wątroby (toksyczne zapalenie wątroby, ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby);
choroby endokrynologiczne (cukrzyca o dowolnym stopniu wyrównania, choroba tarczycy z klinicznymi objawami niedoczynności lub nadczynności, przewlekła niewydolność nadnerczy);
choroby narządów wzroku (wysoka krótkowzroczność ze zmianami w dnie oka, odwarstwienie siatkówki w wywiadzie, jaskra);
choroby krwi (niedokrwistość hemolityczna i aplastyczna, ciężka niedokrwistość z niedoboru żelaza, hemoblastoza, małopłytkowość, choroba von Willebranda, wrodzone wady układu krzepnięcia krwi);
choroby system nerwowy(padaczka, stwardnienie rozsiane, udary mózgowo-naczyniowe, stany po udarach niedokrwiennych i krwotocznych);
miastenia;
nowotwory złośliwe w wywiadzie lub wykryte w trakcie obecnej ciąży, niezależnie od...
Na Pierwszy Kiedy kobieta konsultuje się w sprawie ciąży, lekarz zapoznaje się z historią ogólną i położniczo-ginekologiczną, zwracając się Specjalna uwaga na temat historii rodziny, doświadczeń z dzieciństwa i dojrzały wiek choroby somatyczne i ginekologiczne, cechy cyklu miesiączkowego i funkcje rozrodcze.
Zapoznając się z historią swojej rodziny, powinieneś dowiedzieć się, czy w Twojej rodzinie nie występują cukrzyca, nadciśnienie, gruźlica, choroby psychiczne, nowotwory, ciąża mnoga, obecność w rodzinie dzieci z chorobami wrodzonymi i dziedzicznymi.
Konieczne jest uzyskanie informacji o chorobach, na które cierpiała kobieta, zwłaszcza o różyczce, toksoplazmozie, opryszczce narządów płciowych, infekcji wirusem cytomegalii, przewlekłym zapaleniu migdałków, chorobach nerek, płuc, wątroby, układu krążenia, endokrynologicznego, patologiach onkologicznych, wzmożonym krwawieniu, operacjach, krwi transfuzji, reakcji alergicznych, a także używania tytoniu, alkoholu, środków odurzających lub toksycznych,
Wywiad położniczo-ginekologiczny zawiera informacje o cechach cyklu miesiączkowego i funkcji rozrodczej, w tym o liczbie ciąż, odstępach między nimi, czasie trwania, przebiegu i ich następstwach, powikłaniach w czasie porodu i w okresie poporodowym; masa ciała noworodka, rozwój i zdrowie dzieci w rodzinie. Wyszczególniono historię chorób przenoszonych drogą płciową (opryszczka narządów płciowych, kiła, rzeżączka, chlamydia, ureaplazmoza, mykoplazmoza, zakażenie HIV/AIDS, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C) oraz stosowanie środków antykoncepcyjnych. Określa się wiek i stan zdrowia męża, jego grupę krwi i poziom Rh, a także obecność zagrożeń zawodowych i złych nawyków.
Podczas pierwszego badania kobiety ciężarnej ocenia się jej budowę ciała, podaje się informację o początkowej masie ciała na krótko przed ciążą oraz ustala się charakter jej diety. Szczególną uwagę zwraca się na kobiety z nadwagą i niedowagą. Podczas badania kobiety w ciąży mierzy się masę ciała i ciśnienie krwi w obu ramionach, zwraca się uwagę na kolor skóry błon śluzowych, słychać gniewne tony i płuca, tarczycę, gruczoły sutkowe, regionalne węzły chłonne są dotykane i oceniany jest stan sutków. Przeprowadza się badanie położnicze: określa się zewnętrzne wymiary miednicy i rombu lędźwiowo-krzyżowego, wykonuje się badanie pochwy z obowiązkowym badaniem szyjki macicy i ścian pochwy we wzierniku, a także obszaru krocza i odbytu . U kobiet z fizjologicznym przebiegiem ciąży, przy braku zmian w okolicy pochwy i szyjki macicy, badanie pochwy wykonuje się jednorazowo, a częstotliwość kolejnych badań jest zgodna ze wskazaniami.
W fizjologicznym przebiegu ciąży częstotliwość obserwacji przez położnika-ginekologa można ustalić do 6-8 razy (do 12 tygodni, po 16 tygodniach, 20 tygodniach, 28 tygodniach, 32-33 tygodniach, 36-37 tygodniach ) pod warunkiem regularnej (co 2 tygodnie) obserwacji przez specjalnie przeszkoloną położną po 28 tygodniu ciąży. Zmianę liczby wizyt kobiet w ciąży u lekarza-położnika-ginekologa można wprowadzić na podstawie dokumentu regulacyjnego lokalnego organu opieki zdrowotnej, pod warunkiem dostępności warunków i przeszkolonych specjalistów.
Podczas pierwszej wizyty u kobiety zostaje wyjaśniony czas trwania ciąży i spodziewany poród. W razie potrzeby kwestię wieku ciążowego rozwiązuje się konsultacyjnie, biorąc pod uwagę dane badanie USG. Po pierwszym badaniu przez lekarza-położnika-ginekologa ciężarna kierowana jest na badanie do terapeuty, który podczas ciąży fizjologicznej bada ją dwukrotnie (po pierwszym badaniu przez lekarza-położnika-ginekologa oraz w 30. tygodniu ciąży).
Kobietę w ciąży badają także lekarze: stomatolog, okulista, otolaryngolog i, jeśli istnieją wskazania, inni specjaliści. Pomoc doradcza dla kobiet w ciąży udzielana jest w specjalistycznych poradniach przedporodowych, szpitalach, oddziałach oświatowych instytucji medycznych i instytutach badawczych.
Jeżeli istnieją wskazania medyczne do przerwania ciąży i zgoda kobiety, wydaje się jej protokół komisji z pełną diagnozą kliniczną, poświadczoną podpisami specjalistów (w zależności od profilu choroby), położnika-ginekologa, ordynatora (kierownik) kliniki przedporodowej i umieszczana jest pieczęć instytucji.
Wszystkie kobiety w ciąży zagrożone są badane przez głównego lekarza (ordynatora) poradni przedporodowej i, jeśli istnieją wskazania, kierowane na konsultację do odpowiednich specjalistów w celu podjęcia decyzji o możliwości przedłużenia ciąży.
Indywidualne karty Kobiety w ciąży i po porodzie wpisywane są do kartoteki każdego lekarza położnika-ginekologa według terminów kolejnej wizyty. W indeksie karty powinny znajdować się także dane dotyczące kobiet, które rodziły, objętych patronatem oraz kobiet w ciąży hospitalizowanych w szpitalu.
Patronatem objęte są kartki kobiet, które nie pojawią się w terminie. Patronat w domu sprawuje położna na zlecenie lekarza. Aby przeprowadzić badanie w domu, położna musi posiadać tonometr, fonendoskop, miarkę, stetoskop położniczy lub przenośny aparat USG.
W najtrudniejszych przypadkach wizytę domową przeprowadza lekarz-położnik-ginekolog,
Kobiety w ciąży z patologią położniczą, zgodnie ze wskazaniami, hospitalizowane są na oddziale patologii kobiet w ciąży szpitala położniczego (oddział); w przypadku patologii pozagenitalnej zaleca się hospitalizację na oddziale patologii kobiet w ciąży szpitala położniczego, a także w okresie do 36-37 tygodnia ciąży - na oddziale szpitala zgodnie z profilem choroby . Kobiety w ciąży z ciężką patologią położniczą i/lub patologią pozagenitalną mogą być hospitalizowane w specjalistycznym szpitalu położniczym lub ośrodku okołoporodowym.
W przypadku hospitalizacji kobiet w ciąży, których stan nie wymaga całodobowego monitorowania i leczenia, zaleca się rozmieszczenie szpitali dzień pobytu w poradniach położniczych lub szpitalach (oddziałach) położniczych.
W przypadku szkodliwych i niebezpiecznych warunków pracy kobietom w ciąży od chwili pierwszego pojawienia się wydawane jest „Zaświadczenie lekarskie o przeniesieniu kobiety ciężarnej do innej pracy” z zachowaniem średniego wynagrodzenia za poprzednią pracę.
Lekarz poradni przedporodowej wydaje kobiecie ciężarnej w 22-23 tygodniu ciąży „Kartę Wymiany” szpitala położniczego lub oddziału położniczego. Decydując się na zatrudnienie kobiet w ciąży, należy kierować się zaleceniami higienicznymi dotyczącymi racjonalnego zatrudniania kobiet w ciąży.
Lekarz poradni przedporodowej wydaje kobiecie ciężarnej w 22-23 tygodniu ciąży „Kartę wymiany na szpital położniczy, oddział położniczy szpitala”.
Zaświadczenie o niezdolności do pracy z powodu ciąży i porodu wystawia lekarz-położnik-ginekolog, a w przypadku jego nieobecności lekarz pierwszego kontaktu. Zaświadczenie o niezdolności do pracy wydawane jest jednorazowo od 30 tygodnia ciąży na okres 140 dni kalendarzowych (70 dni kalendarzowych przed porodem i 70 dni kalendarzowych po porodzie). W przypadku ciąży mnogiej zaświadczenie o niezdolności do pracy z powodu ciąży i porodu wydawane jest od 28 tygodnia ciąży na okres 194 dni kalendarzowych (84 dni kalendarzowe przed porodem i 110 dni kalendarzowych po porodzie).
W przypadku niewykorzystania z jakichkolwiek przyczyn prawa do terminowego wykorzystania urlopu macierzyńskiego lub wystąpienia przedwczesnego porodu, zaświadczenie o niezdolności do pracy wystawiane jest na cały okres urlopu macierzyńskiego.
W przypadku porodu, który nastąpił w okresie od 28 do 30 tygodnia ciąży i urodzenia żywego dziecka, orzeczenie o niezdolności do ciąży i porodu wystawia poradnia położnicza na podstawie wypisu ze szpitala (oddziału) położniczego, w którym poród nastąpił, przez 156 dni kalendarzowych, a w przypadku urodzenia martwego dziecka lub jego śmierci w ciągu pierwszych 7 dni po urodzeniu (168 godzin) – przez 86 dni kalendarzowych; gdy kobieta tymczasowo opuszcza miejsce stałego zamieszkania – szpital (oddział), w którym odbył się poród.
W przypadku porodu skomplikowanego zaświadczenie o niezdolności do pracy na dodatkowe 16 dni kalendarzowych może wystawić szpital (oddział) lub poradnia położnicza w miejscu zamieszkania na podstawie dokumentów z placówki medycznej, w której odbył się poród miejsce.
Kobiety ubiegające się o urlop macierzyński wyjaśniane są konieczności regularnych konsultacji oraz otrzymują szczegółowe informacje dotyczące opieki nad nienarodzonym dzieckiem. W czasie ciąży kobiety należy edukować na temat korzyści płynących z karmienia piersią oraz metod antykoncepcji zalecanych po porodzie.
